Text rozhodnutia
Súd: Krajský súd Bratislava Spisová značka: 15Co/268/2011 Identifikačné číslo súdneho spisu: 1510200463 Dátum vydania rozhodnutia: 14. 03. 2013 Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Magdaléna Floreková ECLI: ECLI:SK:KSBA:2013:1510200463.2 ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Krajský súd v Bratislave v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Magdalény Florekovej a členov senátu JUDr. Romana Huszára a JUDr. Zuzany Posluchovej v právnej veci navrhovateľky : L.. V. S., Q. E.. X. L. XXX/XX, L., zastúpená Advokátska kancelária Kurucová, s.r.o., Senica, Hurbanova 486/2, proti odporcovi: Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., Bratislava, Mamateyova 17, o zaplatenie 13.268,52 € s príslušenstvom, na odvolanie odporcu proti rozsudku Okresného súdu Bratislava V zo dňa 17. 5. 2011 č.k. 7C 64/2010 - 528, v pomere hlasov 3 : 0, takto r o z h o d o l : Odvolací súd rozsudok súdu prvého stupňa v napadnutej časti z m e ň u j e tak, že odporca je povinný zaplatiť navrhovateľke 11.015,83 € do 3 dní od právoplatnosti rozsudku. Odporca je povinný zaplatiť navrhovateľke trovy konania 717,12 € a trovy právneho zastúpenia v sume 3.206,54 €, AK Kurucová, s.r.o. v Senici, všetko do 3 dní od právoplatnosti rozsudku. o d ô v o d n e n i e : Uvedeným rozsudkom súd prvého stupňa zamietol návrh navrhovateľky, ktorým sa voči odporcovi domáhala zaplatenia pôvodne sumy 13.268,52 € s príslušenstvom, titulom nezaplatených faktúr nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť poistencom odporcu, za obdobie od 1. 1. 2007 do 31. 10. 2008, s trovami konania. V priebehu konania vzala navrhovateľka svoj návrh späť vo výške 2.252,69 €, v ktorej časti súd konanie o návrhu navrhovateľky zastavil ( § 96 ods. 1 O.s.p. ). V odôvodnení svojho rozhodnutia súd prvého stupňa uviedol, že z dikcie zákona č. 581/2004 Z.z., § 8 ods. 1 vyplýva, že zdravotná poisťovňa uhrádza poskytnutú zdravotnú starostlivosť na základe zmlúv uzatvorených s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Z dodatkov č. 1 až 11, ktoré tvoria neoddeliteľnú súčasť zmluvy Č.. XXPKOMXXXXX o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti jednoznačne vyplýva, že v období od 1. 7. 2007 do 31. 10. 2008 mali účastníci dohodnuté zmluvné ceny za poskytnutú zdravotnú starostlivosť len deťom do 18 rokov ( v zmysle predpisov 18 rokov + 365 dní veku dieťaťa ). Predmetná zmluva ako aj jej dodatky bola uzatváraná na základe povolenia príslušného správneho orgánu - Trenčianskeho samosprávneho kraja. K vydaniu tohoto povolenia museli byť v súlade s citovanými právnymi predpismi splnené podmienky podľa tohoto zákona. Navrhovateľka mala vedomosť o tom, že podľa zmluvy a jej dodatkov môže poskytovať zdravotnú starostlivosť len osobám do 19 rokov. Bolo preto potrebné predovšetkým upraviť uvedené dodatky k zmluve tak, aby mohla poskytovať zdravotnú pomoc aj osobám nad túto vekovú hranicu. Prvostupňový súd svoje rozhodnutie odôvodnil tým, že navrhovateľke nemohol priznať úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť nad rámec uzavretej zmluvy. Z uvedeného dôvodu návrh navrhovateľky zamietol ( mimo časti nároku, ktorý vzala navrhovateľka späť ). Po právnej stránke oprel svoje rozhodnutie o ust. § 8 ods. 1, § 7 ods. 9 písm. c/ zákona č. 581/2004 Z.z., § 3 ods. 4 písm. b/, § 11 ods. 2 písm. a/, § 15 ods. 1, § 17 zákona č. 578/2004 Z.z. O trovách konandia rozhodol na základe § 142 ods. 1 O.s.p., v konaní úspešnému odporcovi nepriznal náhradu trov konania, keďže tento si náhradu trov neuplatnil ( žiadne trovy mu nevznikli ). Uvedený rozsudok napadla v zákonnej lehote odvolaním navrhovateľka; jej odvolanie smerovalo proti výroku rozsudku, ktorým súd prvého stupňa zamietol jej návrh v časti o 11.015,83 €, tj. v zmysle ostatnej úpravy návrhu ( č.l. 526 spisu ), v ktorej navrhovala rozsudok prvostupňového súdu zmeniť tak, že odvolací súd jej návrhu vyhovie a prizná jej tiež náhradu trov prvostupňového i odvolacieho konania. Navrhovateľka vytýkala súdu prvého stupňa, že z vykonaného dokazovania vyvodil nesprávny právny záver a že vec nesprávne právne posúdil. Poukazovala na to, že odporca bol na základe § 7 ods. 1, 2 zákona č. 581/2004 Z.z. povinný uzavrieť s ňou zmluvu o výkone lekárskej starostlivosti. Poskytnutú zdravotnícku starostlivosť bol odporca povinný jej podľa § 8 cit. zákona uhradiť na základe dohodnutej ceny. Hoci navrhovateľka spĺňala všetky podmienky, odporca s ňou neuzavrel zmluvu o poskytovaní lekárskej starostlivosti pre deti a dorast vo veku od 19 do 28 roku veku, aj keď mu to zákon ukladá. Navrhovateľka mala potrebné povolenie na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia ambulancie s miestom prevádzkovania P. XX, L. v zdravotníckom povolaní a v študijnom odbore Lekár v špecializačnom odbore pediatria ako všeobecný lekár pre deti a dorast, ktoré vydal Trenčiansky samosprávny kraj č. TSK/2006/05179/zdrav.-2 zo dňa 20. 12. 2006 s právoplatnosťou 29. 12. 2006. Predmetné rozhodnutie sa vzťahovalo na deti a dorast, t.j. aj na osoby vo veku 18 - 28 rokov, čo vyplýva i z rozhodnutia Ministerstva zdravotníctva SR zo dňa 24. 8. 2007 a z odôvodnenia rozhodnutia Trenčianskeho samosprávneho kraja zo dňa 19. 10. 2007. Podľa tohoto rozhodnutia mohla navrhovateľka poskytovať lekársku starostlivosť pre deti a dorast do 28 rokov, nakoľko je praktický lekár pre deti a dorast a praktický lekár pre dospelých s atestáciou z pediatrie 2. stupňa a atestáciou zo všeobecného lekárstva 1. stupňa. Navrhovateľka ďalej v odvolaní argumentovala platnou právnou úpravou, podľa ktorej lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria poskytuje zdravotnú starostlivosť deťom i dorastencom, čo potvrdzuje i zákon č. 577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, a to v prílohe č. 2, kde je vymedzená náplň preventívnych prehliadok : - Preventívnu starostlivosť o deti a dorast vykonáva lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria a dotýka sa poistencov do dovŕšenia 18 rokov veku a 364 dní, - Preventívnu starostlivosť o dorast a dospelých vykonáva lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo a v prípade poistencov do 28 roku veku aj lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria. Navrhovateľka sa obrátila s podnetom aj na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý jej sťažnosť prešetril a zistil, že navrhovateľka je oprávnená na základe povolenia vydaného Trenčianskym samosprávnym krajom poskytovať zdravotnú starostlivosť aj poistencom v dorasteneckom veku, tj. od 19 do 28 roku veku a táto starostlivosť jej mala byť uhrádzaná bez ohľadu na to, či išlo o preventívne prehliadky alebo liečebnú starostlivosť. Počnúc 1. 1. 2007 navrhovateľke odporca neplatil kapitáciu ani preventívne lekárske prehliadky a očkovania za dorast, hoci navrhovateľka v období od 1. 1. 2007 do 31. 10. 2008 vykonávala zdravotnú starostlivosť aj pre osoby vo veku od 19 do 28 rokov. Zdravotná poisťovňa tieto platby za svojich poistencov neuhrádzala nikomu. Od 1. 11. 2008 odporca začal navrhovateľke opäť platiť kapitáciu za dorast, hoci sa u navrhovateľky vôbec nezmenili pomery, mala tie isté atestácie i rozhodnutia o povolení poskytovať lekársku starostlivosť. Navrhovateľka tvrdila, že sa odporca na jej úkor bezdôvodne obohatil, kdeže ona poistencom odporcu poskytovala lekársku starostlivosť, za ktorú jej odporca do dnešného dňa nezaplatil. Odporca za týchto poistencov neplatil kapitáciu ani navrhovateľke, ani inému lekárovi, hoci je to jeho zákonná povinnosť. Prvostupňový súd sa s touto námietkou navrhovateľky nevysporiadal. Napokon si navrhovateľka uplatnila nárok na náhradu trov prvostupňového i odvolacieho konania vo výške spolu 3.364,53 €. Na odvolacom pojednávaní navrhovateľka navrhla, aby v prípade, ak odvolací súd rozsudok v napadnutej časti potvrdí, pripustil dovolanie voči svojmu rozsudku, s poukazom na to, že ide o rozhodnutie po právnej stránke zásadného významu vo vzťahu k otázke, či je lekár pediater oprávnený poskytovať zdravotnú starostlivosť aj poistencom vo vekovej kategórii od 19 do 28 roku veku. Na odvolanie navrhovateľky sa písomne vyjadril odporca, ktorý žiadal rozsudok súdu prvého stupňa v napadnutej časti ako vecne správny potvrdiť. Uviedol, že navrhovateľka sa v danom konaní voči nemu domáha zaplatenia kapitačných platieb ( tj. platieb za poistencov, s ktorými má poskytovateľ uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ) za obdobie január 2007 až október 2008, za poistencov vo veku od 19 do dovŕšenia 28 roku veku. Odporca poukazoval na to, že si svoju zákonnú povinnosť uzavrieť s navrhovateľkou zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v zmysle § 7 ods. 1, 2 zákona č. 581/2004 Z.z. splnil. Dňa 28. 2. 2006 odporca a navrhovateľka uzatvorili Zmluvu o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti Č.. XXPKOMXXXXXX, ktorá sa menila a dopĺňala neskoršími dodatkami; v zmysle tejto zmluvy odporca navrhovateľke aj uhrádzal dohodnutú cenu (kapitačné platby). Podľa § 4 písm. a/ zákona č. 578/2004 Z.z. poskytovateľ je o.i. fyzická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe povolenia, ktoré v tomto prípade podľa ust. § 11 ods. 2 zákona č. 578/2004 Z.z. vydal Trenčiansky samosprávny kraj. Zmluva s navrhovateľkou s účinnosťou od 1. 3. 2006 bola uzatvorená v súlade s rozhodnutím Krajského úradu v Trenčíne č. : Zdrav. 2002/00052-2 zo dňa 5. 2. 2002 ( právoplatným dňa 6. 2. 2002 ). Týmto rozhodnutím bolo navrhovateľke povolené poskytovať zdravotnú starostlivosť a to 1. v odbore všeobecné lekárstvo ako praktický lekár pre dospelých a 2. v odbore pediatria ako praktický lekár pre deti a dorast. V súlade s uvedeným rozhodnutím mohla navrhovateľka poskytovať zdravotnú starostlivosť poistencom odporcu od 0 rokov až do smrti poistenca, z toho dôvodu, že na základe povolenia mohla poskytovať zdravotnú starostlivosť v odbore všeobecné lekárstvo ako praktický lekár a aj v odbore pediatria ako praktický lekár pre deti a dorast. Možnosť poskytovať zdravotnú starostlivosť poistencom do 28 rokov veku navrhovateľke vyplývala zo skutočnosti, že podľa povolenia mohla poskytovať zdravotnú starostlivosť v odbore všeobecné lekárstvo ako praktický lekár pre dospelých. Odporca vo vyjadrení ďalej uviedol, že od 1. 1. 2007 na základe právoplatného rozhodnutia Trenčianskeho samosprávneho kraja č. TSK/2006/05179/zdrav.-2 zo dňa 20. 12. 2006 bolo navrhovateľke povolené prevádzkovať ambulanciu v zdravotníckom zariadení a v študijnom odbore lekár v špecializačnom odbore pediatria ako všeobecný lekár pre deti a dorast. Týmto rozhodnutím bolo zároveň zrušené predchádzajúce rozhodnutie zo dňa 5. 2. 2002. Na základe nového rozhodnutia zo dňa 20. 12. 2006 bola navrhovateľka oprávnená poskytovať zdravotnú starostlivosť poistencom odporcu do 18 rokov veku + 364 dní, ktorej skutočnosti si musela byť vedomá. Z odôvodnenia rozhodnutia zo dňa 20. 12. 2006 je zrejmé, že navrhovateľka požiadala o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia - ambulancie v špecializačnom odbore pediatria. V súlade s týmto povolením počnúc mesiacom január 2007 odporca pravidelne odmietal uhrádzať navrhovateľke kapitačné platby za poistencov nad 18 rokov veku + 364 dní. Odporca na základe zmluvne dohodnutých podmienok navrhovateľke pravidelne mesačne posielal chybové protokoly, ktoré obsahovali poistencov nad 18 rokov veku + 364 dní, za ktorých jej neposielal úhrady. Navrhovateľka napriek tomu vykazovala počnúc mesiacom január 2007 odporcovi poistencov aj nad 18 rokov + 364 dní, teda konala v rozpore s rozhodnutím zo dňa 20. 12. 2006. Odporca vo vyjadrení ďalej poukazoval na to, že na základe rozhodnutia zo dňa 20. 12. 2006 navrhovateľka poskytovala zdravotnú starostlivosť do 30. 10. 2008. Od 1. 11. 2008 jej odporca začal opäť platiť kapitáciu za dorast. Navrhovateľka konštatuje, že sa tak stalo, hoci sa u nej nijako nezmenili pomery, že mala tie isté atestácie i rozhodnutia o povolení poskytovať lekárenskú starostlivosť. Uvedené konštatovanie navrhovateľky sa nezakladá na pravde, pretože dňa 31. 10. 2008 nadobudlo právoplatnosť nové rozhodnutie Trenčianskeho samosprávneho kraja č. TSK/2008/05390/zdrav.-4 zo dňa 30. 10. 2008 a týmto rozhodnutím bolo zároveň zrušené predchádzajúce rozhodnutie zo dňa 20. 12. 2006. Došlo tak k podstatnej zmene pomerov, t.j. základného dokumentu - povolenia na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Novým rozhodnutím zo dňa 30. 10. 2008 bolo navrhovateľke povolené poskytovať zdravotnú starostlivosť v špecializačných odboroch : 1. všeobecné lekárstvo ako všeobecný lekár pre dospelých a 2. pediatria ako všeobecný lekár pre deti a dorast. Na základe tohoto rozhodnutia bola s navrhovateľkou dohodnutá zmena zmluvy a to dodatkom č. 10 s účinnosťou od 1. 11. 2008 a od tohoto termínu odporca uhrádza navrhovateľke zdravotnú starostlivosť poskytovanú jeho poistencom aj nad 18 rokov veku + 364 dní, a to z toho dôvodu, že na základe rozhodnutia zo dňa 30. 10. 2008 môže navrhovateľka poskytovať zdravotnú starostlivosť aj poistencom nad uvedenú vekovú kategóriu, t.j. poistencom od 0 rokov veku až do smrti poistenca, tak ako to mohla robiť aj na základe rozhodnutia zo dňa 5. 2. 2002, pretože navrhovateľke bolo povolené poskytovať zdravotnú starostlivosť aj v odbore všeobecné lekárstvo, ktoré zahŕňa osoby od 0 rokov veku do smrti. Rozhodnutie zo dňa 20. 12. 2006 bolo rozhodnutím zo dňa 30. 10. 2008 zrušené. Odporca vo vyjadrení osobitne uviedol, že v konaní nebolo jednoznačne preukázané tvrdenie navrhovateľky, že mala oprávnenie poskytovať lekársku starostlivosť pre deti a dorast do 28 rokov veku. Odporca trval na tom, že takéto oprávnenie mala navrhovateľka len na základe prvého a tretieho rozhodnutia, t.j. v období, keď mala povolenie poskytovať túto starostlivosť v odbore všeobecné lekárstvo. Práve v spornom období týmto povolením nedisponovala. Ministerstvo zdravotníctva SR vo Vestníku čiastka 4 - 5 zo dňa 24. 3. 1994 vydalo koncepciu odboru pediatria č. : 2831/93-B/1.Zb. V zmysle časti I. Náplň a úlohy odboru koncepcie pediatria je základný medicínsky odbor, ktorý sa zaoberá vývojovým obdobím človeka od narodenia do 18 rokov života. Podľa časti III. Sieť zariadení pediatrickej starostlivosti a náplň činnosti bodu 1. praktický lekár pre deti a dorast poskytuje primárnu liečebno-preventívnu starostlivosť deťom od 0 - 18 rokov. Vo Vestníku Ministerstva zdravotníctva SR zo dňa 13.2. 2006 Ročník 54 je uverejnený Špecializačný študijný program pre špecializačný odbor PEDIATRIA č. A041, podľa ktorého pediatria je špecializačný odbor medicíny, ktorý sa v teórii a praxi zaoberá problematikou zdravého a chorého dieťaťa od narodenia do 18 rokov a ďalších 364 dní života. Odporca kvalifikáciu navrhovateľky nespochybňuje, avšak zmluvy uzatvára nie na základe kvalifikácie, ale na základe povolení vydaných príslušným samosprávnym krajom a práve v poradí druhé povolenie neumožňovalo navrhovateľke poskytovať zdravotnú starostlivosť aj poistencom vo vekovej kategórii 19 - 28 rokov. Spomínané druhé rozhodnutie malo iný obsah ako v poradí prvé a tretie, napokon, na čo inak by bolo vôbec potrebné v poradí druhé rozhodnutie vydávať. Navrhovateľke preto za žalované obdobie nepatrili kapitačné platby za vekovú kategóriu dorastu. Odvolací súd preskúmal vec v napadnutom rozsahu ( tj. v zamietajúcom výroku čo do sumy 11.015,83 € a výroku o trovách konania ) podľa § 212 ods. 1 O.s.p., na odvolacom pojednávaní ( § 214 ods. 1 písm. a/ O.s.p. ), na ktorom zopakoval dokazovanie čítaním listinných dôkazov v zmysle § 129 ods. 1 a § 213 ods. 3 O.s.p. a to: - Diplom o špecializácii navrhovateľky v odbore pediatria II. stupňa č. B.19 069, - Diplom o špecializácii navrhovateľky v odbore všeob. lekárstvo I. st. č. B.40 812, - Zmluva Č.. XXPKOMXXXXXX o poskytovaní a úhrade zdravotnej star. zo dňa 28. 2. 2006 a dodatky k nej č. 1 až 10 s prílohami, - Rozhodnutie Trenčianskeho samosprávneho kraja č. TSK/2006/05179/zdrav.-2 z 20. 12. 2006, - Rozhodnutie Krajského úradu v Trenčíne č. zdrav.2002/00052-2 zo dňa 5. 2. 2002 - Oznámenie o výsledku šetrenia podnetu Úradu pre dohľad nad zdrav.star. zo dňa 14. 4. 2009, - Fa.č 2007-01, fa č. 2007 - 02, fa č. 2007 - 03, fa č. 2007 - 04, fa č. 2007 - 05, fa č. 2007 - 06 fa č. 2007 - 07, fa č. 2007 - 08, fa č. 2007 - 09, fa č. 2007 - 10, fa č. 2007 - 11, fa č. 2007 - 12, fa č. 2008/01, fa č. 2008/02, fa č. 2008/03, fa č. 2008/04, fa č. 2008/05, fa č. 2008/06, fa č. 2008/07, fa č. 2008/08, fa č. 2008/09, fa č. 2008/10, všetky faktúry zo dňa 27. 10. 2009, so sprievodnými protokolmi k zúčtovacím dokladom, - Rozhodnutie Trenčianskeho samosprávneho kraja zo dňa 19. 10. 2007 č. TSK/2007/00449/zdrav.-13, - Rozhodnutie Min.zdrav. SR zo dňa 24. 8. 2007 č. 19895-4/2007/OP/Si, - Oznámenie Úradu pre dohľad nad zdrav.star. zo dňa 24. 1. 2011, - Rozhodnutie Trenčianskeho samosprávneho kraja zo dňa 30. 10. 2008 č.TSK/2008/05390/zdrav.-4, - Spis Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou č. 36658/2008/921. Odvolací súd dospel k záveru, že odvolanie navrhovateľky je dôvodné. Podľa § 3 ods. 4 písm. b/ zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti zdravotnícke povolanie sa vykonáva na základe povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia ( § 11 ) alebo povolenia vydaného podľa osobitného predpisu. Podľa § 4 písm. a/ bod.1. zákona č. 578/2004 Z.z. poskytovateľ je fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe povolenia ( § 11 ) alebo povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti podľa osobitného predpisu. Podľa § 11 ods. 2 písm. a/ zákona č. 578/2004 Z.z. samosprávny kraj v rámci preneseného výkonu štátnej správy vydáva povolenie na prevádzkovanie ambulancie okrem ambulancie podľa odseku 1 písm. a/. ( t.j. okrem ambulancie záchrannej zdravotnej služby, pozn. odv. súdu ). Podľa § 15 ods. 1 zákona č. 578/2004 Z.z. orgán príslušný na vydanie povolenia vydá povolenie rozhodnutím, ak žiadateľ o povolenie preukázal splnenie podmienok podľa tohoto zákona, inak žiadosť rozhodnutím zamietne. Podľa § 17 ods. 1 zákona č. 578/2004 Z.z. zmena miesta prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia, jeho odborného zamerania, zmena druhu činností podľa osobitného zákona a zmena odborného zástupcu vyžaduje vydanie nového povolenia, ktorým orgán príslušný na vydanie povolenia súčasne zruší pôvodné povolenie. Podľa § 7 ods. 2 zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach zdravotná poisťovňa je povinná uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ak má uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti najmenej s jedným jej poistencom. Podľa § 8 ods. 1 zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach zdravotná poisťovňa uhrádza na základe zmlúv uzatvorených podľa § 7 poskytnutú zdravotnú starostlivosť v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom podľa dohodnutej ceny ( § 7 ods. 9 písm. c/ ). Podľa § 8 ods. 2 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti všeobecnú ambulantnú starostlivosť poskytuje poskytovateľom určený lekár ( ďalej len „všeobecný lekár“ ) a poskytovateľom určená sestra s príslušnou odbornou spôsobilosťou. Podľa § 8 ods. 3 písm. b/ zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti všeobecným lekárom podľa odseku 2 je a/ lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých, a b/ lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre deti a dorast. Navrhovateľka uplatňuje v konaní peňažné plnenie vo výške 11.015,83 €, predstavujúce náklady za ňou poskytnutú zdravotnú starostlivosť za obdobie od 1. 1. 2007 do 31. 10. 2008 pre poistencov odporcu - pacientov vo veku od 19 - 28 rokov, vo vekovej kategórii dorastu. Odporca ako zdravotná poisťovňa, bol zo zákona povinný ( § 7 ods. 2 zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach ) uzavrieť s poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti, t.j. s navrhovateľkou, Zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, za predpokladu, že poskytovateľ ( v danom prípade navrhovateľka ) má uzavretú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti najmenej s jedným poistencom odporcu. V konaní nebolo sporné, že navrhovateľka mala uzavretú dohodu s minimálne s 1 poistencom odporcu aj vo vekovej kategórii dorastu. V konaní však bolo sporné, či navrhovateľka pre účely uzavretia Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poisťovňou spĺňa aj ďalšiu zákonnú požiadavku, a to či disponuje s povolením na prevádzkovanie ambulancie, vydaným príslušným samosprávnym krajom v zmysle § 11 ods. 2 písm. a/ zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti. Tu sa tvrdenia účastníkov rozchádzali, pretože kým navrhovateľka tvrdila, že takéto povolenie jej Trenčiansky samosprávny kraj vydal, a to aj v prípade sporného ( v poradí druhého ) rozhodnutia zo dňa 20. 12. 2006, ktoré povolenie sa podobne ako predchádzajúce rozhodnutie samosprávneho kraja - zo dňa 5. 2. 2002 - vzťahovalo aj na poskytovanie zdravotnej ambulantnej starostlivosti pre poistencov vo veku od 19 - 28 rokov, t.j. aj pre dorast. Navrhovateľka tvrdila, že na základe rozhodnutia samosprávneho kraja aj zo dňa 20. 12. 2006 bola poisťovňa povinná zazmluvniť poskytovanie zdravotnej starostlivosti navrhovateľkou aj vo vzťahu k poistencom vo veku 19 - 28 rokov. Odporca naopak tvrdil, že sporné rozhodnutie samosprávneho kraja datované dňom 20. 12. 2006 neumožnilo poisťovni uzavrieť s navrhovateľkou Zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 ods. 2 zákona o zdravotných poisťovniach aj vo vzťahu k poistencom vo vekovej skupine 19 - 28 rokov. Ako vyplynulo z vykonaného dokazovania, navrhovateľke boli v rozhodnom období vydané v časovom slede 3 rozhodnutia Trenčianskeho samosprávneho kraja o povolení na prevádzkovanie ambulancie v konkrétnych odboroch : 1/ zo dňa 5. 2. 2002 - v odbore všeobecné lekárstvo ako praktický lekár pre dospelých a v odbore pediater ako praktický lekár pre deti a dorast, na základe ktorého poskytovala navrhovateľka zdravotnú starostlivosť aj pre dorast ( vek 19 - 28 rokov ) 2/ zo dňa 20. 12. 2006 - v odbore lekár v špecializačnom odbore pediatria ako všeobecný lekár pre deti a dorast, ktoré rozhodnutie zároveň zrušilo predchádzajúce rozhodnutie zo dňa 5. 2. 2002. Navrhovateľka na jeho základe naďalej poskytovala zdravotnú starostlivosť aj pre pacientov vo veku od 19 - 28 rokov, avšak odporca odmietol tieto náklady uhrádzať, s odôvodnením, že na poskytovanie takejto starostlivosti nemá vydané povolenie. Nunto dodať, že spomínané sporné rozhodnutie bolo vydané navrhovateľke na základe jej žiadosti, ale len z dôvodu, že si to vyžadovala zmenená právna úprava, t.j. nie z dôvodu nejakej inej zmeny, napr. pokiaľ ide o jej odbornú kvalifikáciu. V zmysle zmenenej právnej úpravy ( § 98 ods. 2 zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti ) bol totiž držiteľ povolenia na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v neštátnom zdravotníckom zariadení povinný získať do 31. 12. 2006 nové povolenie, inak povolenie stráca platnosť uplynutím tejto doby. Navrhovateľka preto v zmysle platnej právnej úpravy požiadala dňa 18. 12. 2006 o vydanie nového povolenia, ku ktorému doložila všetky potrebné doklady ( porovnaj č.l. 16 spisu ). 3/ zo dňa 30. 10. 2008 - v odbore všeobecné lekárstvo ako všeobecný lekár pre dospelých a v odbore pediatria ako všeobecný lekár pre deti a dorast; kedy navrhovateľka od 1. 11. 2008 opäť od odporcu dostáva úhrady aj za pacientov vo veku 19 - 28 rokov. Vyjadrenia Ministerstva zdravotníctva SR, tiež Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou dávajú za pravdu navrhovateľke, že jej odborná špecializácia sa vzťahuje na poskytovanie zdravotnej starostlivosti nielen na deti, t.j. pacientov vo veku do 18 rokov + 364 dní, ale aj na dorast, t.j. na vekovú kategóriu pacientov od 19 - 28 rokov. Napokon ani zo samotného sporného rozhodnutia samosprávneho kraja nevyplýva, že by na jeho základe navrhovateľka nedostala povolenie prevádzkovať ambulantné zdravotnícke zariadenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti s výnimkou práve dorastu. Napokon to potvrdzuje aj ďalšie rozhodnutie Trenčianskeho samosprávneho kraja zo dňa 19. 10. 2007 č. TSK/2007/00449/zdrav.-13. Navrhovateľka totiž po problémoch na základe rozhodnutia zo dňa 20. 12. 2006 sa tieto rozhodla riešiť aj tým, že požiadala samosprávny kraj o vydanie nového povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia - ambulancie, s rozšírením o dorastové lekárstvo. Táto jej žiadosť o nové povolenie bola zamietnutá, avšak v tejto časti len z toho dôvodu, že takéto povolenie jej už prináleží aj na základe rozhodnutia zo dňa 20. 12. 2006. Podľa Trenčianskeho samosprávneho kraja teda pre vydanie rozšíreného povolenia nebol daný dôvod. Tiež hodno poznamenať, že iné poisťovne na základe spomínaných rozhodnutí, t.j. osobitne v poradí druhého rozhodnutia, takýto rozdiel v úhradách za poistencov v kategórii dorastu nerobili a navrhovateľke uhrádzali aj na základe tohto povolenia úhrady aj za vekovú kategóriu dorastu aj v období od 1. 1. 2007 do 31. 10. 2008. Odvolací súd v tejto súvislosti dáva do pozornosti konštatovanie v liste Ministerstva zdravotníctva SR zo dňa 29. 1. 2007 č.08566-2/2007 ( č.l. 72 spisu ), ako odpoveď na list navrhovateľky, z ktorého vyplýva, že „...zdravotnícke zákony neobsahujú explicitne vyjadrenú definíciu aké osoby sa považujú za deti, aké osoby za dospelých a aké za dorast. Uvedené možno ...... odvodiť iba nepriamo, napr. z výnosu MZ SR, ktorým sa ustanovujú vzorové špecializačné študijné programy a vzorové certifikačné študijné programy....Výnos MZ SR č. 04765/2006 - SL zo dňa 12. 4. 2006, ktorým sa ustanovili vzorové špecializačné študijné programy a vzorové certifikačné študijné programy...uvádza, že všeobecné lekárstvo je špecializačný odbor, ktorý poskytuje všeobecnú zdravotnú starostlivosť dospelým obyvateľom. Výnos MZ SR č. 16413/2006 - SL zo dňa 13. 10. 2006, ktorým sa menili a dopĺňali vzorové špecializačné študijné programy vzorové certifikačné študijné programy uvádza, že pediatria je špecializačným odborom, ktorý sa zaoberá problematikou zdravého a chorého dieťaťa od narodenia do 18 roku veku + ďalších 364 dní života. Z uvedeného vyplýva, že za dospelého v systéme zdravotníctva SR možno považovať osobu staršiu ako 18 rokov veku + ďalších 364 dní života a označovanie takéhoto mladého dospelého za dorast nie je podstatné. Preto, ak ste získali diplom o špecializácii v špecializačnom odbore pediatria I. stupňa, diplom o špecializácii v špecializačnom odbore pediatria II. stupňa aj diplom o špecializácii v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, máte právo poskytovať zdravotnú starostlivosť deťom aj dospelým, vrátane mladých dospelých vo veku od 18 rokov....“ Po právnej stránke súd prvého stupňa posúdil uplatňovaný nárok ako plnenie zo zmluvy a tento zamietol s odôvodnením, že medzi účastníkmi uzavretá Zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, v znení dodatkov, nedávala navrhovateľke právo požadovať žalované plnenie, t.j. náklady za zdravotnú starostlivosť poskytnutú dorasteneckej vekovej kategórii, za žalované obdobie od 1. 1. 2007 do 31. 10. 2008. V odvolaní navrhovateľka argumentovala tým, že ňou uplatňovaný nárok jej patrí z titulu práva na vydanie plnenia z bezdôvodného obohatenia, t.j. v zmysle § 451 Obč.zák. Uvedené právne posúdenie však neobstojí, a to z dôvodu, že uplatňovaný nárok podľa názoru odvolacieho súdu nemožno podradiť ani pod jednu zo skutkových podstát bezdôvodného obohatenia, ktoré sú v ust. § 451 Obč.zák., t.j. nejde o majetkový prospech získaný bez právneho dôvodu, ani o plnenie z neplaného právneho úkonu, ani o plnenie z dôvodu, ktorý odpadol, ani o majetkový prospech získaný z nepoctivých zdrojov. Na odvolacom pojednávaní na otázku predsedníčky senátu v zmysle ust. § 213 ods. 2 O.s.p., aby sa právna zástupkyňa navrhovateľky vyjadrila k možnej aplikácii § 420 Obč. zák., táto uviedla, že pokiaľ by odvolací súd vec posúdil na základe § 420 Obč. zák., navrhovateľka nemá proti tomu námietky. Poverená zástupkyňa odporcu na rovnakú otázku uviedla, že na použitie § 420 Obč. zák. nevidí dôvod, keďže odporca sa nedopustil žiadneho porušenia svojich povinností. Odvolací súd posúdil uplatňovaný nárok ako nárok na náhradu škody podľa § 420 ods. 1 Obč.zák. Dospel k záveru, že odporca porušil svoju povinnosť vyplývajúcu mu zo zákona (konkr. z ust. § 7 ods. 2 zákona o zdravotných poisťovniach) uzavrieť s navrhovateľkou ako poskytovateľom zdravotnej starostlivosti Zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti aj vo vzťahu k pacientom ( poistencom odporcu ) vo veku 19 - 28 rokov aj v období od 1. 1. 2007 do 31. 10. 2008, nakoľko navrhovateľka spĺňala všetky zákonom vyžadované podmienky na uzavretie takejto zmluvy - mala uzavreté dohody o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti aj s poistencami odporcu vo vekovej kategórii dorastu a disponovala aj príslušným povolením samosprávneho kraja, keď takýmto povolením bolo aj „sporné“ rozhodnutie Trenčianskeho samosprávneho kraja zo dňa 20. 12. 2006 - aj na jeho základe bola navrhovateľka oprávnená poskytovať zdravotnú starostlivosť aj vekovej kategórii dorastu, t.j. osobám vo veku od 19 do 28 rokov, t.j. aj v období od 1. 1. 2007 do 31. 10. 2008. Povolenie samosprávneho kraja jej bolo udelené na základe predloženia potrebných dokladov o jej odbornej spôsobilosti, keď navrhovateľka ako lekár má diplom o špecializácii v odbore pediatria II. stupňa a o špecializácii v odbore všeobecné lekárstvo I. stupňa. Neuzavretím zmluvy v rozsahu, na ktorý mala navrhovateľka právo, spôsobil odporca navrhovateľke škodu, spočívajúcu v majetkovej ujme, a to neuhrádzaním nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť spomínaným pacientom, poistencom odporcu. Výšku škody navrhovateľka preukázala predložením jednak príslušných faktúr, spojených so sprievodným protokolom na diskete. Medzi porušením právnej povinnosti ( neuzavretím zmluvy aj vo vzťahu k pacientom v dorasteneckom veku ) a spôsobenou škodou je daná priama príčinná súvislosť. Odporca zavinil vznik škody vo výške 11.015,83 € tým, že neuzavrel s navrhovateľkou Zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, hoci bol povinný takúto zmluvu uzavrieť aj vo vzťahu k svojím poistencom vo vekovej kategórii dorastu v žalovanom období. V súdenej právnej veci tak boli splnené všetky zákonné predpoklady vzniku zodpovednosti odporcu za škodu v zmysle ust. § 420 ods. 1 Obč.zák. ( 1/ porušenie právnej povinnosti vyplývajúcej zo zákona, 2/ vznik škody, 3/ príčinnú súvislosť medzi porušením právnej povinnosti a škodou a napokon 4/ zavinenie odporcu ). Odvolací súd preto rozsudok súdu prvého stupňa v napadnutom ( zamietajúcom ) výroku čo do sumy 11.015,83 € zmenil tak, že návrhu navrhovateľky vyhovel ( § 220 O.s.p. ). Keďže odvolací súd rozsudok súdu prvého stupňa v napadnutej časti zmenil, nebol dôvod rozhodovať o návrhu navrhovateľky na pripustenie dovolania v zmysle ust. § 238 ods. 3 O.s.p. O trovách celého konania rozhodol podľa § 142 ods. 2 v spojení s § 224 ods. 1, 2 O.s.p., t.j. na základe pomerného úspechu vo veci, keď navrhovateľka dosiahla v konaní prevažujúci úspech ( neúspešná bola len čo do sumy, v ktorej bolo konanie o jej návrhu zastavené ). Trovy konania navrhovateľky pozostávajú zo súdneho poplatku za návrh vo výške 796 € ( č.l. 47 spisu ) a cestovné náklady uplatňované za cestu autobusom na trase Myjava - Bratislava a späť ( 4,75 € x 2 = 9,50 € ), spolu 6 ciest, t.j. 9,50 x 6 = 57 €, ako aj cestovné za použitie MHD 0,90 € x 2 = 1,80 € x 6 = 10,80 €, spolu 863,80 €. Trovy právneho zastúpenia navrhovateľky pozostávajú z 9 úkonov právnej služby s odmenou počítanou z hodnoty sporu 13.268,52 €, t.j. 1 úkon á 287,13 € ( úkony : prevzatie a príprava zastúpenia dňa 15. 12. 2009, podanie návrhu na súd dňa 8. 1. 2010, vyjadrenie vo veci dňa 24. 5. 2010, účasť na pojednávaní dňa 17. 6. 2010, 14. 10. 2010, 25. 11. 2010, 17. 5. 2011, podanie odvolania dňa 20. 6. 2011 proti rozsudku a účasť na odvolacom pojednávaní dňa 14. 3. 2013 ); 1 úkon za nemeritórne pojednávanie dňa 16. 9. 2010 v hodnote 1-iny zo sumy 287,13 €, t.j. 71,78 €, ďalej režijný paušál vo výške 7 x 7,21 €; 2 x 7,41 € a 1 x 7,81 €, spolu 2.729,05 €, ako aj 20 % DPH zo sumy 2.729,05 €, t.j. 545,81 €, spolu 3.274,86 €. Právna zástupkyňa navrhovateľky si tiež uplatnila náhradu za stratu času za účasť na pojednávaniach v dňoch 17. 6. 2010, 16. 9. 2010, 14. 10. 2010 a 25. 11. 2010 za 8 polhodín (12,02 € x 8 = 96,16 € x 4 = 384,64 €), ďalej v roku 2011 dňa 17. 5. 2011 za 8 polhodín ( 8 x 12,35 € = 98,80 € ) a za pojednávanie dňa 14. 3. 2013 za 8 polhodín ( 8 x 13,01 € = 104,08 € ); náhrada za stratu času celkom 587,52 €. Trovy právneho zastúpenia úhrnom 3.862,38 €. Odvolací súd rozhodol o trovách celého konania na základe pomerného úspechu vo veci, keď navrhovateľka z pôvodne uplatňovanej sumy 13.268,52 € bola úspešná vo výške 11.015,83 € a v sume 2.252,69 € vzala návrh späť ( v ktorej časti bol úspešný v konaní odporca a patrila by mu náhrada trov konania na základe § 146 ods. 2 prvá veta O.s.p. ), čo v percentuálnom vyjadrení predstavuje úspech navrhovateľky vo výške 83,02 % ( a naopak neúspech odporcu ) a zároveň úspech odporcu vo výške 16,97 % ( a naopak neúspech navrhovateľky ). Potom navrhovateľke prináleží zo sumy 863,80 € náhrada trov konania vo výške 83,02 %, t.j. 717,12 €; z trov právneho zastúpenia zo sumy 3.862,38 € prináleží náhrada vo výške 83,02 %, t.j. 3.206,54 €. Trovy právneho zastúpenia boli priznané na základe vyhl.č. 655/2004 Z.z., § 10 ods. 1, § 14 ods. 1 písm. a/, b/, c/, d/, § 14 ods. 5, § 16 ods. 3, § 17 ods. 1 ). Poučenie: Proti tomuto rozsudku odvolanie nie je prípustné.